醫(yī)療保險政策性強，但醫(yī)療費用的報銷又與老百姓的生活息息相關。近日，市民王先生為今年自己住院的事專門跑了一趟市醫(yī)療保障局，他弄不明白，為什么同樣是住院，在市三甲醫(yī)院就比家旁邊的社區(qū)衛(wèi)生服務中心報銷的費用少。那么，城鄉(xiāng)居民生病住院可以享受怎樣的醫(yī)保報銷待遇？針對這一問題，市醫(yī)保局相關負責人回應，目前我市的醫(yī)療單位分為三級、二級和一級醫(yī)療機構，參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用起付標準和支付比例按醫(yī)院等級有所不同。

參保人住院最高可報銷95%

根據(jù)最新的《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》，參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用（含為辦理當次住院手續(xù)前24小時內(nèi)在本院發(fā)生的急診和門診檢查政策內(nèi)費用；留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費用），在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

不同等級的醫(yī)院，住院報銷起付標準有所不同。根據(jù)辦法，參保人在我市醫(yī)療機構住院報銷起付線為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，其中縣級（含二級）中醫(yī)院200元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標準統(tǒng)一為1600元。住院政策內(nèi)費用在起付標準以下的由參保人自負。

職工醫(yī)保與居民醫(yī)保住院政策內(nèi)費用報銷比例也有所不同。辦法規(guī)定，職工醫(yī)保參保人連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)或經(jīng)批準按規(guī)定轉診、轉院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；不按規(guī)定轉診、轉院或自行到本市行政區(qū)域外當?shù)囟�點醫(yī)療機構住院或參保繳費不滿6個月（含6個月）住院的，醫(yī)保基金支付比例為50%。

居民醫(yī)保參保人在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)或經(jīng)批準按規(guī)定轉診、轉院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，居民醫(yī)保基金的支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%。不按規(guī)定轉診、轉院或自行到本市行政區(qū)域外當?shù)囟�點醫(yī)療機構住院的，醫(yī)保基金支付比例為45%（異地就讀的學生除外）。

實行大病二次補償制度減輕患者負擔

為緩解重特大疾病患者家庭的經(jīng)濟壓力，我市還實行參保人大病二次補償制度：參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用，經(jīng)醫(yī)保基金支付后的個人自付比例部分費用（含住院起付標準）累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。

需要指出的是，不符合轉診、轉院規(guī)定或自行到市外當?shù)囟�點醫(yī)療機構就醫(yī)的（異地就讀的學生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外），辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機構就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點機構和符合當?shù)剞D診、轉院規(guī)定到當?shù)厥〖壎�點醫(yī)療機構就醫(yī)除外），其醫(yī)療費用不納入大病基金支付范圍。

居民醫(yī)保基金最高支付限額為50萬元

“不少參保人認為只要有醫(yī)保，所有醫(yī)療費用都可以報銷，其實并不是這樣的。”該負責人表示，醫(yī)保報銷既有最低門檻，也就是“起付線”，同時也有“封頂線”，超出醫(yī)保報銷上限的費用，基本醫(yī)保不能報銷。

根據(jù)辦法規(guī)定，參保人因病發(fā)生的住院和門診特定病種政策內(nèi)費用，醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬元；居民醫(yī)保基金最高支付限額為50萬元。

參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)保基金支付95%。參保居民年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用，超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付，由參保人自行負擔。

惠州日報記者駱國紅 特約通訊員肖琦 通訊員馮麗麗