門診特定病種（以下簡稱“門特”）醫(yī)保待遇，是指醫(yī)保基金對少數(shù)病情較重、病程較長、門診醫(yī)療費用較大的特定病種(含重大疾病、慢性病、罕見病)患者門診醫(yī)療費用給予適當補助。

　　參保人員按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，所患疾病屬于醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的特殊病種范圍，且符合規(guī)定的診斷納入標準，經(jīng)規(guī)定程序核準后，就可以享受相應的門特待遇。根據(jù)當前我市基本醫(yī)療保險辦法的相關規(guī)定，目前享受門特醫(yī)保待遇的一類病種共23項，二類病種共9項。

　　高血壓糖尿病納入門診特定病種范圍

　　23項一類門診特定病種具體包括肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核活動期間、類風濕性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

　　一類門特限額為4000元（2021年1月1日零時后診斷為高血壓或糖尿病的不設年度報銷限額），職工醫(yī)保基金支付比例為95%，個人支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)保基金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%；居民醫(yī)保基金支付比例為55%，個人支付比例為45%。

　　地中海貧血不設年度報銷限額

　　享受門特醫(yī)保待遇二類病種共9項，醫(yī)保和參保人個人支付比例分別為95%和5%，門特限額如下:重癥精神分裂癥（共6類）的門特不設年度限額，使用“長效針劑”時，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費用在內(nèi)的醫(yī)藥費用；耐藥性肺結核的門特限額為1.5萬元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門特限額為3萬元；血友病、內(nèi)臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門特限額為5萬元；惡性腫瘤（放療、化療、內(nèi)分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）不設年度限額，由醫(yī)保基金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費在內(nèi)的醫(yī)藥費用，仍可享受一類門特待遇；地中海貧血不設年度限額，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費用在內(nèi)的醫(yī)藥費用。

　　參保人患2項以上（含2項）門診特定病種疾病的，其門特限額標準以其中最高的一種確定，并在此基礎上增加定額1000元。

　　值得一提的是，門特費用年度限額為醫(yī)保基金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和。門特限額原則上應按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。與門特病種疾病診療無關的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

　　記者向市醫(yī)療保障局了解到，目前在研究制定我市門診特定病種管理辦法，將按照省的要求確定門診特定病種，進一步提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。

　　惠州日報記者駱國紅 特約通訊員肖琦 通訊員馮麗麗